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我們的畢業典禮(下篇)在我們的畢業典禮中有兩個很特別的表演節目一個是托兒所中班與學前早療班小朋友一起表演的打鼓"打起精神來"另一個則是由七位老師組成的七仙女跳彩帶舞之"彩虹的約定"上篇中有提到 這個畢業典禮是托兒所與早療班的聯合畢業典禮平常上課 有幾房屋出租位早療班小朋友在托兒所做全日或半日的融合但人數仍算少 因為還是在起步階段所以當督導提議說表演節目中可以有一個是兩邊的小朋友一起表演時我便想到可以來這麼一個這樣的節目讓孩子們一起學習簡單的打鼓表演在開始表演前 我先用沙啞難聽的聲音做了一段引言這段話其實是要鼓勵托買房子兒所的老師與小朋友的我把這段引言摘錄如下:等一下要表演的學生共有十八位其中九位是托兒所中班小朋友 九位是學前早療班的小朋友我覺得我們托兒所的小朋友們很幸運因為他們學到了一個其他幼托園所的小朋友所學不到的學科那個學科的名稱就是"同理心"相同的同 理解的理 愛心襯衫的心待會兒大家可以看看他們的表演 托兒所的小朋友很有耐心很努力地帶著早療班的小朋友轉圈 牽手 打鼓因為早療班的小朋友動作比較慢 托兒所的小朋友都願意等他們帶他們這些托兒所的小朋友真是了不起21世紀房屋仲介.................------------------------------------------------------------------------------------------其實除了孩子們在排演的過程中真的很配合讓我很感動之外我也希望藉由這段話告訴托兒所的家長們"你們的小孩在這裡讀融合的班級 是可以學到很多東西的"而不是他們一網路行銷直反應的負面觀感:"小孩會退步 會因為要等早療班的小朋友而延誤進度 會因為要幫他們而誤了自己的事....."也希望托兒所老師要看到融合之所以要推動的真正原因這原因並不是要道理一堆而是真正體驗到孩子們在互動互助的過程中所激發出的火花希望藉由這次的表演與以後的努力我們可以酒店經紀真正把融合做好---------------------------------------------------------------------------------------另一個表演節目是"彩虹的約定" 當我第一次聽到這首歌 再看到歌詞時忍不住眼淚都流出來了因為想到畢業的那幾個孩子 相處都有三年了已經是累積了很多很多的回憶所以酒店打工心想 一定要把這首歌放出來讓家長與小朋友們聽因為其中的歌詞所傳達的正是老師們深深的祝福至於呈現的方式是參考yoyo點點名他們的表演方式其中之一種那就是彩帶舞又因彩虹有七種顏色所以我請七位女老師出來跳這首曲子結果七仙女老師在只有練習幾次的情況下表現得非常好讓我看了租屋都深為喜歡------------------------------------------------------------------------------最後 我們的畢業典禮是在施放煙火中完滿結束老師們都累翻了 坐著吃蛋糕 然後繼續收拾善後我看著不太圓的月亮 心情五味雜陳因為這些天的忙碌 加上要協助典禮的進行我沒有太多時間跟家燒烤長與小朋友們話別只是急忙將印成小冊的"學前班的後花園"交給維維及庭庭媽媽說"這是要給你們的"愛哭的我完全忘了分離的不捨與難過此時才驚覺"ㄚ! 那幾個孩子不會再到我們班上課了".......................... 

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關於馬自達許多格友對馬自達充滿好奇 今天就來談談他小綿羊在房屋出租剛認識馬自達時就有跟他要過照片 可是他遲遲不給說到馬自達先節能燈具生他不是個帥哥 反正在帥也是別人的老公雖然很會賺錢 但也是他裝潢老婆在花馬自達先生是個很"古意"的人所有認識他的人都這麼說 租辦公室小綿羊就是喜歡他的愛家.愛老婆.愛小孩 他是個放假會帶小孩的酒店兼職新好男人他笑起來有些陳昭榮的味道憨憨的很真.很真 可惜小綿羊開幕活動認識的太晚了 不然鐵定下手對了!!馬自達先生長的像這樣"------系統傢俱馬自達先生真的!!每次看到這個圖 小綿羊就會聯想到馬自達先生吳哥窟 

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Merry X`mas第一屆教烤肉食材書教到的小朋友商務中心  打電話給我酒店兼職  祝耶誕節快樂關鍵字排名我知道是我學生 只是酒店經紀一時之間叫不出全名現酒店經紀在是高二了每天上課讀房屋買賣書到七點才回家真的是太平洋房屋升學壓力蠻重的最後我九份民宿叫出她的全名也勉勵她裝潢一翻並祝耶誕節快樂

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小叮噹啦!啦!啦!今天企7-11,沒有換到小叮噹吶!當場傻眼,哈買屋哈!就是77元又打7折,怎麼會有噹噹,哈哈!小叮噹幫你實現,所房屋買賣有的願望~~~記得以前有一 次呢,我跟媽咪說:「媽,妳有什麼願房屋貸款望都可以跟小叮噹說,他會幫你實現所有的願望...。」媽咪睜大網路行銷眼睛說:「真的嗎?...」我肯定的跟她說:「嗯!」好可愛哦!其實信用貸款我媽很耍寶,有時後我會很想念她,跟別人談起她,『這是她最租屋網愛吃的東西,是這些,是那些,這個她不吃啦!...』怎麼還記得建築設計...?怎麼會忘記嘛...!她是我媽吶!永永遠遠都不會忘記太平洋房屋

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  • Oct 22 Mon 2012 03:26
  • 打針

打針走開!!ˋˊ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ 放學酒肉朋友的時候超HIGH的!!躲貓貓遊戲 幫巧巧找校車@@找好久= =" 後來上車@@ 我跟關鍵字行銷學姊 對 ! 他說要叫他學姐我們2個 XD 後來呀~~~~~~好像是學姊先跟小叮噹玩海網路行銷帶吧然後後來變成玩5.10.15的!!超累!! 看別人玩也會笑到沒力!!真的 一開始玩結婚都一直贏^ ^ 後來就一直輸嘉豪在旁邊看,笑到臉都紅了!!XD真的很爆笑耶= ="九份民宿然後說到線上遊戲...我是手指頭殘廢怎樣就是按不快!! 剛剛去看醫生@@ 打了2吳哥窟隻針= ="第一隻針很小 第2隻針大概2倍大= ="恐怖耶!! 後來新成屋...因為堅持太可怕了@@ 換另外一隻小的但是很酸........好 我打小的結果真的買屋很酸很酸很酸很酸現在沒力氣 

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聽媽媽的話最近淇淇無意聽見周天王的 [聽媽媽的話西裝], 她真的很喜歡為了表達想多聽到幾次, 描述過程讓澎湖民宿媽媽想好久喲...說什麼要聽媽媽趺倒的歌說了一個下關鍵字廣告午, 終於聽得懂了, 她想聽周天王的 [聽媽媽的話] 房地產, 回家給她聽了二十幾次說~一直 repeat , 她很享受房屋二胎的一直聽, 看來周天王很強喲...三歲的小孩都愛~真關鍵字排名是很特別~ 童言童語的她, 以為受傷了, 所以要聽話禮服, 所以她也會說 [媽媽我手受傷了, 你要聽我的話]好室內裝潢吧...我要聽她的話~~ 接下來的連續假期, 不知要去花蓮民宿那~~ 很多飯店都客滿了說, 本來想去宜蘭的~不過可小型辦公室能會變成

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你好嗎昨晚和一位同學聊到你聊著聊著讓我突然好想你喔花蓮民宿今天星期五你有到學校上課好想問你來到淡水會想到我嗎信用卡代償哈哈還是有害怕的感覺ㄚ哈哈四下就沒見過你了你好嗎應G2000該很好吧寄給你的信我想你應該鐵了心不回吧嗯嗯我尊重酒店兼職你但我還是會盡到告知的義務讓你知道我近況或許你壓根結婚也不想知道但我也在等待等待你那一天會回信給我ㄚ呵呵澎湖民宿是吧人總是要存在夢想這樣日子也過的比較快活這是你的西裝外套目的嗎呵呵想告訴你很想你 

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bb 寬頻我愛你 ˙ˇ˙ 老爸竟然去裝惹bb寬頻 整個去土豆網變的快惹  網路整個跑起來也好順  整個很開心 沒有電視+電腦我怎嚜活呢 ??? 我是宅女也是野放女  九份民宿 因為我也愛亂跑也愛去外面玩  但是也很愛睡覺喇 所以我的生活過的很滿  雖然有時也是會有無聊時  但是很少無聊時 而且裝bb寬頻那位帥哥送給我悶 100*6 7-11禮券 聞起來我覺得還蠻香的 小型辦公室老爸就很大方的說給我悶用 有沒有這麼闊阿 ??? 哈哈 不過裝bb不便宜 安裝費要3000 多  再加上每個月網路費變成 8 0 0 多 整個就覺得我悶很奢侈  而且也不知道老爸會不會被裁員滾滾 希望有巢氏房屋不要就對喇 不然整天我要在家裡看到他 ㄡㄡㄡ 會衰 哈哈 開玩笑的喇  反正老爸人很好  沒有你的4萬多薪水 我悶三個小女鬼應該餓死喇  不過我沒叫你生我喔 !!!! 是你自己愛生那嚜多  酒店兼職 要生就要養的起  : ) 不過3個在現在來看真的很多 現在幾乎都是生一個真寶貝 不過我還是很有種選幼保科 我就不相信沒有人肯生小孩 如果真的沒有 那我去照顧老人好惹 現在高齡化社花蓮民宿會獨居老人又多到嚇死人 好惹 回歸正題 在裝完bb後  我忍不住去土豆網找找看有沒有好看的電影 結果看到惹日劇流星花園電影版 我又再從看一次後面部份  真的好好看 這部片看惹快10次惹 還是烤肉食材每看不厭 改天有錢要去買DVD看到爛 話說老爸裝惹bb後人整個不正常惹起來  釦子開到第二顆去 重點是他又沒胸毛不知到到底在露什麼 ??? 後來一問原來是釦子掉惹 希望手機快點好  都怪臭凱凱 裝潢 把我手機玩壞 我就罰他模擬騎摩托車100次 下次在拍下來傳youtube 真的超白爛  還有死人錚  你圓要給我搞懂啊 不要直徑.半徑傻傻分不清楚 今天一整天都很不高興  打惹一篇很內心關鍵字排名發洩罵人的  聰明的才看的到就像國王的新衣 不過麵店老闆沒有吵架惹  這次直接老闆娘不見  不過好久沒吃麵一樣好吃 謝謝125 今天有你我真的有開心一些  !!! 還有大美女 那件事不婚禮佈置好意思 她直接問你家人的事她不對 你別生氣          

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兩道選擇題(必看)兩道選擇題 上課了。老教授面帶微笑,走進教室,對同學們說:「我受一家機構委託,來做一項問卷調查,請同學們幫個忙。」一聽這話,教室裡輕借貸微的一陣議論:問卷?比上課有趣多了。問卷表發下來,同學們一看,只有兩道題。 1、他很愛她。她細細的瓜子臉,彎彎的娥眉,面色白皙,美麗動人。可是有房屋二胎一天,她不幸遇上了車禍,痊癒後,臉上留下幾道大大的醜陋疤痕。你覺得,他會一如既往地愛她嗎? A、他一定會 B、他一定不會 C、他可能會 2、她很愛他。他是商保濕面膜界的精英,儒雅沉穩,敢打敢拚。忽然有一天,他破產了。你覺得,她還會像以前一樣愛他嗎? A、她一定會 B、她一定不會 C、她可能會 一會兒,同學們就做好了。網路行銷問卷收上來,教授一統計,發現:第一題有10%的同學選A,10%的同學選B,80%的同學選C。第二題呢,30%的同學選了A,30%的同學選B,40%的同學選C。 「看來,美女烤肉毀容比男人破產,更讓人不能容忍啊。」教授笑了,「做這兩題時,潛意識裡,你們是不是把他和她當成了戀人關係?」 「是啊。」同學們答得很整齊。 「可是,題房地產目本身並沒有說他和她是戀人關係啊?」教授似有深意地看著大家,「現在,我們來假設一下,如果,第一題中的『他』是『她』的父親,第二題中的『她』是『他』的有巢氏房屋母親。讓你把這兩道題重新做一遍,你還會堅持原來的選擇嗎?」 問卷再次發到同學們的手中,教室裡忽然變得非常寧靜,一張張年青的面龐變得凝重而深沉。幾分鐘好房網後,問卷收了上來,教授再一統計,兩道題,同學們都100% 地選了A。教授的語調深沉而動情:「這個世界上,有一種愛,亙古綿長,無私無求;不因季節更替。不因名建築設計利浮沉,這就是父母的愛啊!」 

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insecure上課時看到這個字發現對他 我還滿有感覺的我就是這樣子吧嗯嗯insecure 和我的 rainy我想 有異曲同工之妙吧 哈哈明天 要去慈少耶花蓮民宿不想去了 對我已經沒有吸引力我羨慕 的是慈青哥哥姊姊們現在的慈少一成不變 怎嚜說都是那一些而且 五年 夠了這個環境自彰化回來後 我裝潢就不是很喜歡了在彰化那2年 我真的很開心每個月都很期待現在 一切都變了嗯 我不喜歡了我喜歡的是以前那種簡單純樸的感覺輕鬆自在 現在多燒烤了好多 拘束我討厭這樣 而且我又是老鳥很多事都被拿來比較我想我沒辦法做的跟珮茵 家瑋 民傑 他們一樣好我已經想逃避 想休息了我很珍惜室內裝潢那些得來不易的緣分可是 當初那種真誠的感動已經消失殆盡了未來 我還會參加嗎我不知道 再說在那 其實是有些寂寞的因為我總是找不到我婚禮佈置的朋友來陪我在那 大家都是朋友但卻無法談心更何況 何我同年的根本沒幾個又幾乎是男的.. .. 哀或許 會休息一年 等到 參加慈青吧話酒店工作說已經高2了未來是該好好想想我的學校要去哪呢曾經一度想北上. . .嗯 不知道在想想我是還滿想去高雄的 可以讀高餐或高應大 或高第一壓哈哈其結婚西裝實去當樂玄哥哥的學妹也不錯呀去彰師大 又不用離家 多好哇哈哈一切要再用心想想唷為什麼我學妹ˇ不加我呢因為]我是個不盡職的學姊吧 ...好長灘島啦餓了 去吃飯ˇ囉 哈明天 ... 拼週記壓阿 真是荼毒我們呀幸好還有小說調劑呢昨天才發現危險心靈 .. 員家的居然在我家喻期60天了哈 真厲害燒烤呀嗯 吃飯去啦  

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防疫只靠克流感?防疫只靠克流感?圖1.此圖來自www.mml.com.tw/block/ forum/index.php?action=f...  說明禽流感與人流感容易透過豬重組病毒,再傳給人討論:同意SARS經濟衰退主要是被嚇人ㄉ.現在經濟蕭條主因也是許多人被嚇到停止亂消費.但是也不能因此封閉資訊,阻撓真正的防疫.提前投入克流感,除了易讓流感產生抗藥性,還有易讓青少年自殺等後遺症!除了全檢死亡案例是否由於H5N1,H5N2,H1N1,H3N2,瘋牛病等食物傳染病.還應該監測市場禽肉是否有H5N1,H5N2.還有豬肉是否有H1N1,H3N2.最好是先停止活禽市場買賣, & 生肉買賣!目前克流感失效原因,是否也因為養豬∕養雞加入克流感!我弄錯了!藥廠不希望禁豬禁雞,不是想搶人類藥品商機,而是飼料藥品商機!美國抗生素大部分用於飼料,那麼流感藥,鎮定劑,其他藥也是大部分用於飼料?如同許多人在醫院感染抗藥性病菌要截肢或死亡,無法向養家禽∕養家畜濫用抗生素業者求償一樣,只有小心,勿喝生奶/鮮奶,勿吃生肉(包括牛排,魚等),勿碰觸喝生奶/鮮奶,吃生肉的人或其物品。因禽流感∕豬流感對克流感產生抗藥性,而未能求生之死者,應該也無法向養家禽∕養家畜濫用抗生素業者求償一樣,也只有小心,勿喝生奶,勿吃生肉,勿碰觸喝生奶,吃生肉的人或其物品。辛聞齋藥:*「每週千例新流感」 葉金川防疫作戰 2009/0718 台灣出現第一例新流感重症病患,葉金川終於親上火線宣導,未來更會到各區跑透透。現在的政策不在「圍堵」新流感,推估光是這2個月,每禮拜恐怕就有上千人會感染,9月疫情開始升溫,12月到1月之間才是高峰。目前政府積極籌備抗病毒藥物,要避免重症再度發生,確定要將克流感納入健保,一旦懷疑是流感病患,馬上用藥。出現本土第一例新流感重症第二天,防疫指揮官終系統傢俱於現身。我們知道會發生啦,不過還是表示非常遺憾,我們個案還算比較晚出現。當然不是「只能說遺憾」,假日辦公,葉金川仍舊做足功課,拿出道具講解。像這樣子的情況,就是(7-8月)每週大概會有將近1千個病例,要問醫療的問題,請張上淳來回答;那健保這部份,應該沒有問題,請政府盡快給付(抗病毒藥)。專業的還是要專家來啦!新流感早就圍堵不了,現在只能減災,只是這名重症病患已經插管、器官衰竭,和死神搏鬥,因為直到重症才用藥,時機早就太晚。(症狀)排除不掉就讓他快速檢驗,那快速檢驗不能排除,還是就讓他(先)吃(抗病毒藥)。找健保局研商,克流感勢必納入健保,讓醫師及早第一線用藥!不像一般感冒,只是咳嗽、流鼻涕,新流感主要還會發高燒和全身肌肉痠痛,症狀出現48小時內就得服藥。只是光靠醫師也還是難分辨,疾管局也在積極尋找快速檢驗方式,避免濫用克流感出現抗藥性,秋冬進入流行季,反而少了武器。 治療嚴重流行性感冒藥物之一:金剛胺 Amantadine幾乎對 H1N1 & H5N1 完全無效因為中國在禽畜飼料普遍加入Amantadine預防 禽(雞) 畜(豬)遭 雞瘟(雞流感) 豬瘟感染所以東亞南亞流行 H5N1 H1N1 H3N2 幾乎都對 Amantadine 有抗藥性克流感 Tamiflu:亞洲 H1N1有11.7 % 有抗藥性 部分亞洲地區 H5N1禽流感更高達 90 %美同意提供H1N1病毒株給台灣研製戰備疫苗2009/0503中央社:但是亞洲流行的H1N1比墨西哥的可怕*H1N1疫情英恐逾7萬人喪命 2009/0717 英國首席醫療官:今年冬天英國有1/3人口可能感染H1N1新型流感,這流感病毒可能為禍5年,最糟將在英國造成7萬5千人喪命。英國已有29名感染H1N1病患不治。英國新型流感受害最嚴重是14歲以下的兒童。最糟情況,第一波大流行半數兒童感染病毒。賣房子英國是歐洲地區新型流感疫情最為嚴重的國家。8月底可能9%工作人口感染新型流感,到冬天時更增加到12%。英國未來數周,每八名英國上班族就會有一人因為感染新型流感而無法工作,今夏新型流感可能造成許多企業無法正常運作,公共服務也將受到影響。衛生官員:下周將在英格蘭推出新服務,讓自覺染新型流感民眾可透過電話/網路接受診斷,再配送抗病毒藥物給他們。*中國新增90例H1N1新流感確診病例 2009/0716中央社13-15日中國新增H1N1新流感確診90例,57例境外輸入,33例境內感染累計1444例,已治癒1197例。沒死亡病例。*香港首例 疑染H1N1新流感死亡 2009/0716聯合新聞網一名42歲菲律賓籍男船員船上發病後送香港醫院治療,0710死亡。原被判染黃金葡萄球菌,但今驗出也染H1N1新流感。*南韓H1N1確診個案增至615 2009/0716自由時報南韓至16日,過去12小時內共新增8宗流感確診,使該國流感確診個案增至615人,尚有174人需受醫院隔離治療。*日本H1N1病例突破2000宗大關 2009/0708中時電子報日本H1N1新流感病例破兩千例,全國只剩山形縣還沒個案。日本神戶市0516首次確認本土病例後,個案增長速度曾一度趨緩,但隨後再加快,0625破1000,近幾天更以每天100病例速增。下週起將把監控重點轉到掌握集體感染情況。 *H1N1新型流感 菲確認病例達1709宗 2009/0701聯合新聞網0521-0627菲律賓H1N1新型流感確認病例1709例,其中1485例已經痊癒,佔總數86%,有1例死亡。年齡5個月-79歲,894例52%是男性,285例曾往發生新型流感國家,如美國、中國、日本和新加坡。大馬尼拉地區確認病例達1255例72%。*美國疾控中心估計:全美100萬人染H1N1 2009/0628中時電子報美國疾病控制及預防中心根據調查估計,今年全美至少一百萬建築設計人感染H1N1新型流感,遠高於實驗室測出確診人數。疾控中心官員:目前確診病例只是冰山一角,美國有2萬7千多例確診個案,127名患者死亡,3000人要住院治療。*阿根廷甲型H1N1流感死亡病例已升至137例 2009/0715法新社阿根廷官員14日稱,該國甲型H1N1流感死亡病例已升至137例,另有3056人感染甲流病毒。*英國首例 H1N1流感殺普通人 2009/0711明報英國周五出現首宗甲型H1N1流感殺死非長期病患者個案。死者個案顯示縱然是健康的人,感染此病毒仍有可能死亡,但不代表病毒變種或傳播風險提升。全英至周五9718證實H1N1流感,15人死亡,倫敦和英格蘭中西部蔓延接近爆發程度。*美研究稱胖人感染甲型H1N1流感重症風險高 2009/0711新華網美國疾病控制和預防中心0710公布最新調查報告:感染甲型H1N1流感患者中,重症死亡病例都是肥胖症患者。10人重症患者需用呼吸機輔助治療。這10人有9人為肥胖症,7人重度肥胖。治療過程3名重症患者死亡,其中兩人為重度肥胖。目前還不能確定,肥胖是不是導致甲型H1N1流感患者出現重症的一個獨立風險因子。 上述10名重症患者中9人出現多個器官衰竭症狀。5人被檢測出肺部有血栓,6人出現腎衰竭,正常流感病例中並不多見 *美國研究人員:甲流從西國流感進化而來 90年來危害性減弱  2009/0701鉅亨網 美國研究人員29日說,目前所有能感染人類的甲型 H1N1 流感病毒都是上世紀初造成「西班牙流感」大流行的 H1N1 流感病毒的後代,但病毒90年進化過程中,危害性有所減弱。 這項研究由美國國家過敏和傳染病研究所所長等人共同完成,研究成果29日發表在《新英格蘭醫學雜誌》網絡版上。1918-1919 年的西班牙流感是人類公共衛生史上的標誌性事件,引發這一疫情的H1N1流感病烤肉食材毒不斷進化至今,目前所有能感染人類的甲型流感病毒都直接或間接由其變異而來。不過幾10年來,甲型流感病毒造成的危害有所減弱。一方面是因為藥物研發及公共衛生水準的提高,另一方面,流感病毒在宿主間傳播能力提高的同時,其危害性有所減弱。甲型流感病毒擁有 8 個基因,其中 2 個基因負責編碼病毒表面的蛋白質-紅細胞凝集素 (H蛋白) 和神經氨酸? (N蛋白),這 2 種蛋白質使流感病毒能夠進入宿主細胞並在宿主細胞中傳播。由於 H 蛋白有 16 個亞型, N 蛋白有 9 個亞型,流感病毒的 HN 組合可以有 144 種可能。不過,目前僅有 3 種組合: H1N1 、 H2N1 以及 H3N2 具有感染人類的能力,其他組合如 H5N1 型禽流感病毒雖然偶爾也傳染給人類,但其本質上仍然屬於禽流感病毒。人類免疫系統主要通過抗體的形式對流感病毒的 H 蛋白和 N 蛋白產生防禦,不過一旦人群廣泛獲得針對某種流感病毒毒株的免疫性,病毒就會發生變異使人類抗體更難識別。人類的免疫系統與流感病毒約 90 年來似乎在跳著一種複雜的「雙人舞」,彼此都不斷變化以應對對方的變化。*專家指出流感流行具周期性且間隔日益變短 2009/0623 北京新浪網1918年西班牙流感,就是H1N1亞型,當時估計造成世界40%人口患病,全球4000-5000萬人死亡。但過半世紀,才出現1957年亞洲流感H2N2亞型,死亡人數200萬。1968年香港流感,H3N2亞型,死亡估計100萬。1997年出現H5N1禽流感病毒。2002-2003年SARS傳播全世界32個國家和地區,感染8069人,死亡775人。SARS病毒不是流感病毒,但很奇怪,突然來了又突然走了。2003-2009年據WHO統計,全世界共報告實驗室確認人禽H5N1型流感死亡254例,病死率62.6%,沒有在人與人之間確立有效而持續的傳播能力。但也很小額信貸難?有一天是否會在人類間傳播。2009年3月開始流行甲型H1N1,三個多月傳播到了88個國家,病例39620例,死亡167人,已形成流感大流行。流感大流行是指全球範圍爆發的流感,在人群中表現為發病急、流行廣、傳播快,可以在短時間內波及整個國家及全球,嚴重威脅著人類的健康和生命。幸虧曾經甲型H1N1病毒傳播力很強,但致死率比較低。我們一般?流感大流行有三個條件:1.出現病毒發生重大變異或出現新病毒亞型;2.能夠感染人類,導致嚴重疾病;3.在人跟人之間確立有效而持續的傳播。甲型流感病毒的特點是容易發生變異,如變異形成一種新的亞型,人體對此缺乏免疫力。現在由於全球化,傳播速度非常快,而過去國際旅行乘輪船流感傳播需6-9個月的時間,所以各國政府和人民都要為流感的區域性或全球性流行做好應對准備,常備不懈,防患於未然。公共衛生的特點:不同於臨床醫療,工作對象不是單個病人,而是人群。公共有三個意義:1.以人群為目標。2.公共衛生的戰略、政策由公共機構制訂、實施,不是由醫院、醫療單位制訂、實施。3.須由公眾參與。公共衛生是人民戰爭,必須由政府公共衛生機構和老百姓共同參與。評價公共衛生應對流感行動的倫理框架:評價依據五個原則:首先效用原則,採取措施應該有很大的可能達到控制流感、維護公眾健康的目的。同時所有政策都可能有消極的一面,要求措施的受益面超過可能引起的風險、造成的傷害和損失,超過得越多越好。剛剛曾教授談到成本代價問題,就是這個意思。過去面對艾滋病,有些國家?把艾滋病患者集中起來,設立一個集中營。我們先不?該不該這樣做,這樣做成本就過大。第三應該使受益最大化,風險傷害最小化。效用原則,根據歷史經驗和流感大流行的特點,除其他必要燒烤措施外隔離和檢疫是對付迄今沒有有效預防治療辦法的疫病的根本辦法,可以確保控制流感、維護公?健康的目的。但是隔離必然要付出暫時限制個人權利和自由以及對社會經濟的影響,所以我們要將受益最大化,損害最小化。公正原則,在流感大流行時資源有限,分配必然有優先次序,不可能每人都分配到同等資源。首先不能憑購買力分配,像器官移植有錢就可以做,沒錢做不了,這是不公正。第二有限資源不可能平等按需分配,就要考慮什麼樣的分配使保護生命、健康效用最大化。比如優先分配給兒童、易感人群、對疫苗有積極反應的人、處於防空流感第一?的人,以及交通服務人員等。防止各種形式的歧視,比如性別歧視、社會經濟政治地位歧視。尊重原則,視人本身為目的,不應僅僅當做手段,公共衛生措施既為公眾健康服務也為構成公眾的每一個人的生命健康服務。尊重人的自主性和知情同意權。要向公眾提供全面信息,不要隱瞞、縮小或誇大,包括信息更新、糾正,這都很自然。第二想辦法使公眾理解所提供的信息,第三使公眾在理解基礎上接受相應的措施。創造條件使公眾及團體有機會參與公共衛生的決策、實施和監督。尊重原則還包括保護隱私,個人信息盡量進行編碼或匿名化處理,沒有經過同意不可實名報道。我看對有些患者進行了實名報道,不知道患者是否同意。另外有效控制流感對一些個人的自主性及權利的限制是必要的,不限制沒辦法控制流感,但要力求限制的性質最輕化、程度最小化,時間最短化。不可以保護公?健康名義而對個人的自由和權利採取無效的、不必要的限制。前段時間網上進行“人肉搜索”,這是非常不好的行為,應該勸阻。共濟原則,這方面談得比較少,實際上很重要。流感大流行時,每個人都可能成為感染酒店工作者或傳播者,所以我們處於一個互相連接的網絡中,必須同舟共濟。公共衛生機構人員在實施公共衛生措施時,應盡可能避免或者減少個人權利和利益的限制,盡可能尊重個人理應享有的權利,盡可能做到公正、公平和公開。在個人方面,則要理解公共衛生規劃和措施對群體及個人健康的重要性,避免因自己的行動影響到他人或群體的健康。以積極和合作的態度參與公共衛生規則和措施的實施,並對可能?生過分或不必要的負面後果的行動及時提出建議。因為這是一個新問題,政府或公共衛生機構的有些措施可能並不完全適當,我們可以提出意見。這有利於政府更好地改善他們的工作。相稱性原則:如果能夠滿足以下兩個條件,國家可以將負擔加於個人或群體,包括對其權利和利益的限制。一是國家追求的目的必須符合社會所有成員的利益。我們現在就是這樣,為了全民的健康,控制流感。二是在實現公共衛生目的的前提下,對個人造成的負擔或限制必須是最小的。對個人權利的限制必須具備合適性、必要性、合理性。照這五個原則評價行動主要可能有三個結果:1.這行動是應該做,2.這行動應該禁止,3.這行動可作可不作。如果是第一、第三項結果,那麼我們的行動就是正當的。這些原則實際上是政府和公共衛生機構的義務,反過來也是公民應享有的權利。公共衛生中的根本倫理問題:什麼條件下限制個人的自由權利是正當。五條件:1.有效性如何?2.風險受益比如何?3.必要性如何?4.限制是否最小化?5.是否透明?公民的權利權利是合理、合法的要求或利益,不是人的所有要求或利益都是權利。權利與義務相對應:當公民是權利主體時,相對應的就有權利的直接客體(要求什麼)和間接客體(向誰要求)。權利的間接客體有義務或不加干涉或提供相應的小型辦公室物品和服務。公民的健康權利健康問題不僅僅涉及技術問題,不能想到健康就是藥物或疫苗。還有很多社會因素,這些社會因素可能是經濟的,也可能是非經濟的。這些社會因素一方面阻礙許多人,尤其是脆弱人群獲得醫療,另一方面使得他們容易感染致病因素或者使他們容易接觸致病因素。健康權利包括給每個人提供獲得健康的平等機會,獲得預防、治療和控制疾病的權利,平等獲得基本健康服務,獲得相關的教育和信息,在國家和社群層次參與與健康相關的決策。應對流感大流行中公民的權利1.公民的生命健康得到保護的權利。既要保護群體健康也要保護個體健康;2.感染髮病時有得到治療和關懷的權利;3.對有限資源得到公平分配的權利,有獲得有關疫情預防、診斷、治療的真實信息的權利;在自由和權利受到限制時,有受限制最小的權利;有隱私得到保護的權利;有不受不公平對待凌辱和歧視的權利;有參與相關政策、規劃、措施的制訂、落實、監督、評估的權利。維護公民的權利1.尊重公民的權利。這要求不去干涉公民權利的享有,不去干涉公民追求享有權利的努力。因為權利有時候不是人家給的,而是每個公民要去追求的。2.保護公民的權利,當有人或者機構侵犯公民權利時,政府要通過法律及相關政策糾正這些侵犯行為,使侵權者得到懲?。現在很多人、很多地方、很多機構在侵犯公民的權利。這些事件有相當一部分得到揭發,媒體起到很大的作用。所以要感謝媒體做了那麼好的工作。3.須落實公民的權利,要採取相應的立法、行政、財政、司法措施,使公民的權利能夠完全實現,從而創造公民能夠實際上完全享有權利的條件。應對流感大流行中公民的義務公民的義務來自公民個體與他人、群體、社會的相互依存關係網絡以及共濟原則。租辦公室每個公民受益於公共衛生行動,也有義務以自己的行動保護、促進不傷害他人和公眾健康。公民的道德或倫理,最基本的就是一不要傷害他人,二要尊重他人。公民有義務了解流感大流行的相關知識。SARS造成直接損失是東亞GDP的2%。大多數影響不是來自疾病和死亡,而是來自人群過度反應和不協調的政策應對,無知導致恐慌。同時不要散播不實傳言,避免引起恐慌。有義務管好自己,管好家人,採取必要的消毒預防措施,避免感染病毒。如果有癥狀,早日就診就醫,避免傳播他人。有義務遵守為控制流感,保護公眾健康中的相關規定,包括強制或資源的隔離,可能的旅行、個機會、文化娛樂活動的減少或限制,學校或單位的暫時關閉等等。這些規定既保護大家也保護我們自己,如果違反不僅使大家受累,自己也不安全。SARS時加拿大有一個隔離者溜走,傳染了很多人,這是非常不合適的行為。有義務遵守對控制流感必要的對自己的自主、自由和其他權利受到暫時限制。這當然會使自己在工作、學習、經濟上可能受到損失,但這是為控制流感全局作出的必要犧牲,為集體、社會甚至全人類作出的貢獻。最後有義務不歧視流感病人或者疑似感染者,不違反隱私原則。未得本人同意不要作實名報道。實名報道會對患者造成不必要的壓力,我看有些患者出院又檢討、又道歉,他不是故意得病也不是故意傳播,這種檢討和道歉是不必要的。如果連續追蹤報道,會給患者造成壓力,讓他覺得不好意思。我建議不一定對感染者做連續的報道,我們看到數字就可以了,必要時可以用加個、假名,尤其本人沒有同意,不要用實名報道。《自然辨證法理論》2008年第11期題為“試論公共衛生論理學的基本原則”,畢業論文:“流感大流行應對中的主要公共衛生倫理學問題膠原蛋白研究”。

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